O Rol da ANS – divergências e repercussões acerca de sua taxatividade

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conhecido como “Rol da ANS”, definido atualmente pela Resolução Normativa n. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), estabelece a cobertura assistencial obrigatória mínima (i.e., exames, procedimentos, terapias) que deve ser garantida pelas operadoras de planos de saúde nos planos privados de assistência à saúde por elas ofertados.

A lista básica de procedimentos da ANS, existente desde 1998[1], é atualizada a cada dois anos para a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como avanços dos diagnósticos médicos de novas patologias e sua proposta de atualização é aberta para comentários da população e do mercado de saúde suplementar.

A atualização mais recente da lista de procedimentos entrou em vigor no dia 1° de abril de 2021, com o acréscimo de 69 novas coberturas, que passaram a ser obrigatoriamente ofertadas pelos planos de saúde – incluindo medicamentos (em sua maioria, relacionados ao tratamento de diversos tipos de câncer), exames, terapias e cirurgias.

Decisão do STJ

Contudo, há anos a taxatividade da lista da ANS vem sendo questionada judicialmente, na tentativa de ampliar o seu escopo, estendendo sua cobertura. Nos últimos meses, o rol esteve sujeito a uma grande repercussão social, em virtude da uniformização do posicionamento do STJ, suscitada no julgamento dos Recursos Especiais nº 1.886.704/SP e 1.886.929/SP.

Em 8 de junho de 2022, por maioria de votos, a decisão judicial estabeleceu que:

• O rol de procedimentos é, em regra, taxativo;
• As operadoras de saúde não serão obrigadas a custear tratamentos fora do rol da ANS caso o paciente/beneficiário possa ser curado por meio de outro procedimento seguro já incluído à lista, e
• Será facultado ao beneficiário a possibilidade de contratação de cobertura ampliada ou aditamento ao contrato com a operadora de saúde para inclusão de cobertura de procedimentos não abrangidos pelo rol;
• Na ausência de substituto terapêutico e/ou esgotamento dos procedimentos estabelecidos no rol, haverá cobertura para o tratamento pretendido pelo beneficiário, desde que (a) não haja indeferimento expresso da ANS à sua incorporação ao rol; (b) seja comprovado cientificamente, por meio de procedimento, medicamento ou terapia; (c) seja recomendado pelos órgãos técnicos de renome nacional e (d) quando possível, seja realizado diálogo interinstitucional do magistrado com entes e/ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Projeto de Lei nº 2033/2022

Em contrapartida ao julgamento do STJ, foi discutido no Congresso Nacional o Projeto de Lei  n. 2033/2022, com o objetivo de alterar a Lei Federal n. 9.656/1998 (“Lei dos Planos de Saúde”) para a retirada do caráter taxativo do Rol da ANS, tornando-o meramente exemplificativo. Em 29 de agosto deste ano, o texto proposto foi sancionado pelo Senado Federal e em 21 de setembro, pelo Presidente da República, Jair Bolsonaro.

Também objeto de grande debate social e com um viés divergente da decisão proferida pelo STJ, o projeto de lei em questão culminará na obrigatoriedade de as operadoras de saúde cobrirem os tratamentos, terapias e exames não previstos na lista básica definida pela ANS. O objetivo do projeto de lei é, em suma, que a lista de procedimentos existente seja utilizada como guia básico para os contratos celebrados entre as operadoras e os beneficiários, retirando, portanto, sua taxatividade.

Este projeto de lei, entretanto, estabelece algumas condições para que tais procedimentos fora do rol da ANS sejam cobertos pelas operadoras de planos de saúde – bastando que apenas uma delas seja observada: (i) que tenham eficácia comprovada cientificamente; (ii) que sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (“Conitec”), ou (iii) que sejam recomendados pelo menos por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Neste último caso, o tratamento precisa, ainda, ter sido autorizado para os cidadãos do país estrangeiro em questão.

É certo que a discussão quanto ao rol da ANS ainda suscitará desdobramentos, seja por meio de ações judiciais ou repercussão social, pois o tema é de extrema relevância à promoção e proteção da saúde suplementar no país. Portanto, o rol deve ser definido de forma cautelosa, visando garantir o equilíbrio social, contratual e econômico a todas as partes envolvidas.

[1] Resolução do Conselho de Saúde Suplementar CONSU n. 10/1998

 

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